[조연행의 소비자시대] 실손보험료 인상?, 보험금 누수부터 해결하라

>

보험업계가 최근 실손의료보험 손해율을 핑계로 보험료를 최소 20%가량 인상하겠다는 입장을 밝힌 가운데 소비자들의 불만이 커지고 있다. /더팩트 DB

'손해율 핑계' 보험료 인상은 소비자에 부담 전가시키는 부당한 행위

[더팩트｜조연행 칼럼니스트] 보험업계는 실손의료보험 손해율이 높다면서 보험료를 최소 20% 정도 인상하겠다는 입장을 밝혔다. 그러나 소비자들은 이를 받아들일 수도 용납할 수도 없다.

보험업계는 실손의료보험 손해율이 130%를 넘어섰다며, 눈덩이처럼 불어나는 손실을 줄이기 위해서는 내년에 두 자릿수로 보험료를 인상하겠다는 주장을 하고 있다. 보험업계는 매년 20%~35%까지 보험료를 인상하더니 올해도 높은 손해율 관리를 위해 내년 실손보험료를 최소 15~20% 인상해야 한다는 입장이다.

상식적으로 정부의 문케어 정책으로 비급여 의료비의 급여화의 '보장성 강화' 정책으로 소비자의 의료비 지출이 줄어들고 있다. 게다가 본인부담상한제 도입으로 중증환자의 본인부담액이 연간 5000억 원 정도 줄어들었는데도 손해율이 떨어지지 않고 지속적으로 오르는 것은 정상적인 상황이 아닌 것이다.

문재인 케어에 따른 보험업계의 실손보험금 지급률 인하의 반사이익을 보험료에 반영해 보험료를 인하해야 한다는 주장과는 정반대의 현상이 나타나고 있다. 한국개발연구원(KDI)이 건강보험 보장성 강화에 따른 보험금 지급감소분을 추산한 결과, 건강보험 보장성 강화정책 시행 이후 2019년 9월까지 나타난 실손보험금 지급 감소 효과는 6.86%로 조사됐다. 건강보험에서 비급여 진료비를 보장해주면 실손보험금은 그만큼 보험금을 덜 지급하기 때문에 보험사들이 반사이익을 얻게 되는 게 당연한 이치임에도 역으로 손해율이 올라가고 있는 것이다.

문재인케어의 본인부담상한제는 건강보험료 기준으로 7개 구간으로 나누어, 최대 120만 원(하위 10%)부터 500만 원(상위 10%)을 넘는 진료비는 비급여를 제외하고 모두 환급해 주고 있다. 2010년부터 5년간 3조6000억 원이 환급됐다.

예를 들어 하위 10%( 지역가입자는 월 9830원 이하, 직장가입자는 3만440원 이하)에 해당하는 환자가 연간 의료비가 1000만 원이 들어갔다면, 120만 원을 초과하는 금액 880만 원을 돌려받는 것이다. 만일 실손의료보험에 가입했다면 모두 보험회사가 부담해야 하는 금액이지만 보험회사는 한 푼도 부담하지 않는다.

본인부담상한제 시행에 따라 보험사들이 얻는 반사이익은 수조 원으로 추산된다. 실손보험 가입자들은 본인부담상한제 환급금액은 국가의 사회보장제도로서 환자 가족에게 지급되는 사회복지급여인데 이의 혜택을 보험사가 고스란히 빼앗아가는 것은 부당하다며 민원을 제기하기도 한다. 보험사들은 지난 2009년 실손보험 표준약관을 고쳐 이를 '보상하지 않는 손해'로 포함시켜 이득을 고스란히 취하고 있다.

과잉진료로 인한 보험금 누수와 과도한 사업비를 줄여서 손해율을 낮추는 것은 '선량한 관리자'로서 보험사가 당연히 해야 할 일이라는 지적이 나온다. /더팩트 DB

이와 같은 상황이라면 당연히 손해율은 떨어지고 보험료는 인하해야 마땅하다. 그럼에도 불구하고 실손의료보험료는 매년 20~30%씩 올라가고 있는 정반대의 이상 현상이 벌어지고 있는 것이다. 그러므로 실손보험 손해율이 높은 것은 보험료가 저렴하거나 정상적인 보험금이 많이 나가서 발생하는 것이 아님을 알 수 있다. 높은 손해율을 단지 보험료 인상으로 해결할 수 있는 것이 아니다. 그런데도 보험업계의 대책은 단순하게 손해율이 높으니까 그만큼 보험료를 더 받겠다는 단세포적 해결책이다. 손해율이 높은 원인은 다른 곳에 있다. 이를 고치지 않으면 아무리 보험료를 올려도 해결할 수 없는 문제이다.

가장 큰 원인은 과잉진료로 인한 보험금 누수이다. 실손보험에 가입한 환자도 병원도 부담이 없기 때문에 고가치료, 비급여치료를 마음 놓고 선택하는 것이다. 병원에 진료받으러 방문했을 때 가장 먼저 묻는 질문이 "실손보험에 가입했느냐?"는 것은 심각하게 진료 시장이 왜곡되고 있음을 증명하는 것이다. 실제로 손보사들은 비급여 진료비 관련 과잉청구로 골머리를 앓고 있다. 의사가 아닌 운동 치료사나 의료장비를 통해 물리치료를 실시하고 도수치료를 청구하는 사례는 물론 신경성형술, 고주파열치료술, 맘모톰 시술, 백내장 수술 등 무분별한 비급여 시술 후 보험금을 과잉 청구하는 경우가 비일비재하게 발생하는 것은 모두가 아는 사실이다.

그 다음은 과다한 사업비사용 문제이다. 실손의료보험은 건강보험 가입자 수 3155만 명보다 많은 3800만 명이 가입해 가구당 1.7개, 성인 인구의 95%가 가입한 국민보험이다. 그럼에도 불구하고 이 상품에는 사업비가 최소 20%에서 40%까지 너무 많이 부가되어 있다. 보험업계는 이 부가사업비는 고스란히 당연한 이익으로 잡아 빼고 위험보험료만을 가지고 100%가 넘는 손해율이라고 내세우며 손해가 1.8조 원이 넘는다고 엄살을 부리고 있다. 손해율을 내세우려면 사업비 차익과 운영수익을 포함해서 종합 손익을 내서 세부통계를 투명하게 공개해야 한다. 전체 보험료는 얼마이고, 이중 위험보험료와 사업비는 얼마인데 얼마를 사용했다는 통계를 내놓아야 한다. 자신들에게 유리한 ‘손해율’ 통계만 내놓아서는 소비자들에게 공감을 얻기가 어렵다.

보험업계는 과다한 사업비사용, 보험금 누수, 역선택 등 보험사들이 통제 가능한 요소를 그대로 두고 손쉽게 손해율에 비례해서 보험료를 인상해서는 안 된다. 보험사업자는 계약자 자산의 선량한 관리자이다. 현재 보험사들이 하는 행태는 '선량한 관리자' 역할이 아닌 단순한 관리인에 불과한 노릇만 하려고 한다. 풀기 어려운 보험금 누수 문제를 풀어야 한다. 보험금 누수를 막아야 한다. 이를 해결하지 않고서는 보험료 인상 문제를 들먹이지 말아야 한다. 눈에 보이는 답이 있음에도 이를 덮어두고 손쉬운 '보험료 인상' 카드만을 꺼내 드는 것은 보험사이기를 포기하는 것과 다름이 없다. 그러므로 보험금 누수의 근본 원인을 해결하지 않고 실손보험료를 인상하는 것은 절대로 안 된다.



kicf21@gmail.com



- 네이버 메인 더팩트 구독하고 [특종보자▶]
- 그곳이 알고싶냐? [영상보기▶]
- 내 아이돌 응원하기 [팬앤스타▶]

저작권자 ⓒ 특종에 강한 더팩트 & tf.co.kr 무단 전재 및 재배포 금지